Secreción inadecuada de hormona antidiurética (ADH)

El síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (ADH) se caracteriza por la liberación excesiva de hormona antidiurética a partir de la glándula pituitaria posterior o a partir de otra fuente. El resultado es hiponatremia y, a veces, una sobrecarga de fluido. El síndrome fue descrito inicialmente en personas con carcinoma de células pequeñas del pulmón, pero puede ser causado por diversos trastornos médicos subyacentes. El tratamiento puede consistir en restringir la ingesta de líquidos, consumir ciertos medicamentos y tratar la causa subyacente.

La secreción inadecuada de ADH fue descrita por primera vez en 1957. Otros nombres para este trastorno son: síndrome de Schwartz-Bartter y síndrome de antidiuresis inmoderada (SIAD).

Fisiopatología y hallazgos clínicos

La función normal de la hormona antidiurética (ADH) en los riñones es controlar la cantidad de agua que es reabsorbida por las nefronas del riñón. La ADH actúa en la porción distal del túbulo renal (túbulo contorneado distal), así como en el conducto colector, y causa la retención de agua pero no de soluto. Por lo tanto, la actividad de la ADH diluye de forma efectiva la sangre (disminuyendo las concentraciones de solutos tales como el sodio).

La hormona antidiurética se secreta para evitar la pérdida de agua en los riñones. Cuando se ingiere agua, se absorbe en la circulación y eso resulta en una dilución del plasma. Esta dilución, descrita de otro modo como una reducción en la osmolaridad del plasma, se detecta mediante osmorreceptores en el hipotálamo del cerebro, y estos osmorreceptores desconectan la liberación de ADH. La concentración decreciente de ADH inhibe eficazmente las acuaporinas en los conductos colectores y los túbulos contorneados distales en las nefronas del riñón. Por lo tanto, se reabsorbe menos agua, aumentando de este modo la producción de orina, disminuyendo la osmolaridad de la orina y normalizando la osmolaridad sanguínea.

En este síndrome de secreción inadecuada de ADH, la liberación de hormona antidiurética no es inhibida por una reducción en la osmolaridad del plasma cuando el individuo ingiere agua y la osmolaridad del plasma cae. Como el soluto principal del plasma es el sodio, este estado hipoosmolar generalmente es detectado como un nivel bajo de sodio en las pruebas de laboratorio. Por lo tanto, es principalmente un trastorno que resulta en el manejo anormal de la carga de agua y no es un problema de pérdida excesiva de soluto. Por esta razón, generalmente se trata restringiendo los líquidos (en particular el agua). También pueden administrarse diuréticos para disminuir la reabsorción de agua, pero se debe tener cuidado de no corregir los desequilibrios de agua demasiado rápido.

El síndrome causa hiponatremia dilucional y todas las consecuencias asociadas con este trastorno: dolor de cabeza, náuseas, vómitos y confusión. La hiponatremia severa puede causar convulsiones o coma.

Las anomalías subyacentes al síndrome tipo D de hipersecreción inapropiada de ADH interesan cuando se libera vasopresina y la respuesta es normal, mientras que hay una expresión renal anormal y/o una translocación de acuaporina 2. Se ha sugerido que esto es debido a anormalidades en la secreción de la secretina en el cerebro, y que la secretina, como una hormona neurosecretora de la hipófisis posterior, podría ser el mecanismo independiente de la vasopresina que resuelva el enigma que ha desconcertado a los médicos y fisiólogos durante décadas.

En general, el aumento de ADH provoca retención de agua sin expansión del volumen de fluido extracelular y sin edema ni hipertensión. La retención de agua causa hiponatremia, que es una característica clave en este síndrome. Es un problema de metabolismo del agua sin anormalidades en el metabolismo del sodio corporal total. Se observa hiponatremia y orina concentrada de forma inadecuada (U_Osm>100 mOsm/L), y no se ven signos de edema o hipovolemia. Cuando la hiponatremia es severa (sodio<120 m_Osm) o de inicio agudo, los síntomas de edema cerebral se vuelven prominentes (irritabilidad, confusión, convulsiones y coma).

Diagnóstico

Los hallazgos de laboratorio en el diagnóstico del síndrome de secreción inadecuada de ADH son:

- Hiponatremia euvolémica < 134 mEq/L, y P_Osm < 275 mOsm/kg o (P_Osm - Suero [urea] mmol/l <2 80 mOsm/kg)
- Osmolaridad urinaria > 100m_Osm/kg de agua durante hipotonicidad
- Concentración de sodio en orina > 40 mEq/L con ingesta normal de sal en la dieta

Otros hallazgos:

- Euvolemia clínica sin edema o ascitis
- Bajo nitrógeno urea en sangre (BUN)
- Creatinina sérica normal
- Ácido úrico bajo
- Ácido-base y balance de K+ normal
- Función suprarrenal y tiroidea normal

Causas

Algunas causas comunes del síndrome son:

- Meningitis
- Lesión en la cabeza
- Hemorragia subaracnoidea

- Cánceres: Cáncer de pulmón (especialmente el cáncer de pulmón de células pequeñas, así como otras neoplasias malignas de células pequeñas en otros órganos)
- Infecciones: Absceso cerebral, neumonía, absceso pulmonar.
- Síndrome de Guillain-Barré
- Medicamentos: clorpropamida, clofibrato, fenotiazina, ifosfamida, ciclofosfamida, carbamazepina, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) (una clase de antidepresivos), metilendioximetanfetamina (MDMA, comúnmente llamada éxtasis), oxitocina, vincristina, morfina, amitriptilina.
- Hipotiroidismo.
- Sarcoidosis

Tratamiento

La forma de actuar para tratar el síndrome de secreción inadecuada de ADH incluye:

- El tratamiento de las causas subyacentes cuando sea posible.
- La restricción de líquidos a largo plazo de 1200-1800 ml/día, que incrementará el sodio sérico mediante la disminución del agua corporal total. Para pacientes muy sintomáticos (confusión severa, convulsiones o coma), se debe dar una solución salina hipertónica (3%) 1-2 ml/kg intravenosa en 3-4 h.

Medicamentos

- Demeclociclina: Se puede utilizar en situaciones crónicas, cuando las restricciones de fluidos son difíciles de mantener. La demeclociclina es el inhibidor más potente de la vasopresina (ADH/AVP). Sin embargo, la demeclociclina tiene un retraso de 2-3 días en el inicio, con una amplio perfil de efectos secundarios, incluyendo fotosensibilidad de la piel y nefrotoxicidad.

- Urea: La ingestión diaria oral ha mostrado resultados favorables a largo plazo, con efectos protectores sobre la mielinolisis y el daño cerebral. Tiene mal sabor y está contraindicada en pacientes con cirrosis para evitar el inicio o la potenciación de encefalopatía hepática.

- Conivaptán: un antagonista de los receptores de vasopresina V_1A y V₂. Sus indicaciones son el tratamiento de la hiponatremia normovolémica (por ejemplo, el síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética, o el hipotiroidismo, la insuficiencia suprarrenal, los trastornos pulmonares, etc) en pacientes hospitalizados. El conivaptán, sin embargo, sólo está disponible como una preparación parenteral.

- Tolvaptán: Es un antagonista del receptor de vasopresina V₂. Un ensayo controlado aleatorio mostró que el tolvaptán es capaz de elevar el sodio sérico en pacientes con hiponatremia normovolémica o hipervolemia en dos pruebas diferentes. El perfil de efectos secundarios del tolvaptán es mínimo. La interrupción del tolvaptán mostró un retorno de la hiponatremia a valores control en sus respectivos marcos de tiempo.

No hay ningún estudio actualmente disponible para cuantificar y comparar la eficacia relativa de los antagonistas del receptor de vasopresina V₂ con las opciones de tratamiento de la demeclociclina u otro medicamento.

Se debe tener cuidado al corregir la hiponatremia. Un rápido aumento en el nivel de sodio puede causar mielinólisis central. Se puede evitar la corrección administrando más de 12 mEq/L/día. El tratamiento inicial con solución salina hipertónica puede llevar abruptamente a una diuresis diluida rápida y a una disminución de la ADH. La diuresis rápida puede llevar a una subida rápida del sodio sérico, y debe ser tratada con extremo cuidado.

Diagnóstico diferencial

El síndrome de desgaste de la sal cerebral también se presenta con hiponatremia, y hay signos de deshidratación. En el síndrome por secreción inadecuada de ADH, el paciente está clínicamente sobrecargado o puede ser euvolémico.

Historia

El trastorno fue descrito por primera vez por investigadores de Boston (Massachusetts) y Bethesda (Maryland) (incluyendo el Dr. Frederic Bartter) en dos pacientes con cáncer de pulmón. Los criterios fueron desarrollados por Schwartz y Bartter en 1967 y han permanecido esencialmente sin cambios desde entonces. A este trastorno se lo conoce a veces por los nombres de los autores del primer informe: síndrome de Schwartz-Bartter.

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